Infarto miocardico
Aggiornamento in Medicina
L'intervento coronarico percutaneo primario ( PPCI ) tempestivo non può essere offerto a tutti i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST ( STEMI ).
La strategia farmaco-invasiva è stata proposta come valida alternativa per i pazienti eleggibili con infarto STEMI.
È stato condotto uno studio randomizzato per confrontare l'efficacia e la sicurezza di una strategia farmaco-invasiva con un regime fibrinolitico a metà dose rispetto a procedura PPCI in pazienti con infarto STEMI.
EARLY-MYO ( Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction ) era uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, di non-inferiorità che ha confrontato una strategia farmaco-invasiva con Alteplase ( Activase, Actilyse ) con PPCI a metà dose in pazienti con infarto STEMI di età compresa tra 18 e 75 anni che si sono presentati a 6 ore o meno dall'inizio del sintomo ma con un ritardo atteso correlato a intervento coronarico percutaneo ( PCI ).
L'endpoint primario dello studio era la completa riperfusione epicardica e miocardica dopo PCI, definita come TIMI di grado 3, TMP ( TIMI myocardial perfusion ) di grado 3 e risoluzione del segmento ST uguale o superiore al 70%.
Sono state anche misurate la dimensione dell'infarto miocardico e la frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS ) con risonanza magnetica cardiaca e sono stati registrati i risultati clinici e di sicurezza a 30 giorni.
In totale 344 pazienti da 7 Centri sono stati randomizzati a strategia farmaco-invasiva ( n=171 ) o a PCI primaria ( n=173 ).
La strategia farmaco-invasiva è risultata non-inferiore ( e persino superiore ) a PCI primario per l'endpoint primario ( 34.2% vs 22.8%, P non-inferiorità minore di 0.05, P superiorità=0.022 ), senza differenze significative nella frequenza dei singoli componenti dell'endpoint combinato: TIMI di grado 3 ( 91.3% vs 89.2%, P=0.580 ), TMP di grado 3 ( 65.8% vs 62.9%, P=0.730 ) e risoluzione del segmento ST uguale o superiore al 70% ( 50.9% vs 45.5%, P=0.377 ).
La dimensione dell'infarto ( 23.3% vs 25.8%, P=0.101 ) e la frazione di eiezione ventricolare sinistra ( 52.2% vs 51.4%, P=0.562 ) sono risultate simili in entrambi i gruppi.
Nessuna differenza significativa si è verificata nei tassi a 30 giorni di mortalità totale ( 0.6% vs 1.2%, P=1.0 ), reinfarto ( 0.6% vs 0.6%, P=1.0 ), insufficienza cardiaca ( 13.5% vs 16.2%, P=0.545 ), eventi emorragici maggiori ( 0.6% vs 0%, P=0.497 ) o emorragia intracranica ( 0% vs 0% ), ma è stato riscontrato più spesso un sanguinamento minore ( 26.9% vs 11.0%, P minore di 0.001 ) nel gruppo strategia framaco-invasiva.
In conclusione, per i pazienti con infarto STEMI che si sono presentati 6 ore o meno dopo l'esordio dei sintomi e con un ritardo atteso correlato alla procedura PCI, una strategia farmaco-invasiva con Alteplase a mezza dose e PCI tempestivo offre una riperfusione epicardica e miocardica più completa rispetto a PCI primario.
Sono necessari studi adeguatamente potenziati con questa strategia di riperfusione per valutare gli esiti clinici e di sicurezza. ( Xagena2017 )
Pu J et al, Circulation 2017; 136: 1462-1473
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