Infarto miocardico
Aggiornamento in Medicina
Le placche coronariche che tendono a rompersi e causano eventi cardiaci avversi sono caratterizzate da un'elevata carica di placca, da un elevato contenuto lipidico e da sottili cappucci fibrosi.
Le statine possono arrestare la progressione dell'aterosclerosi coronarica; tuttavia, l'effetto dell'inibitore PCSK9 ( proproteina convertasi subtilisina / kexina di tipo 9 ), Alirocumab ( Praluent ), aggiunto alla terapia con statine sul carico di placca e sulla composizione rimane in gran parte sconosciuto.
Sono stati determinati gli effetti di Alirocumab sull'aterosclerosi coronarica mediante imaging intracoronarico multimodale seriale in pazienti con infarto miocardico acuto.
Lo studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, PACMAN-AMI ( arruolamento: dal 2017 al 2020; follow-up finale nel 2021 ) ha coinvolto 300 pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo per infarto miocardico acuto in 9 ospedali accademici europei.
I pazienti sono stati randomizzati a ricevere Alirocumab per via sottocutanea bisettimanale ( 150 mg; n=148 ) oppure placebo ( n=152 ), iniziato meno di 24 ore dopo l'intervento coronarico percutaneo ( PCI ) urgente della lesione colpevole, per 52 settimane in aggiunta a terapia con statine ad alta intensità ( Rosuvastatina, 20 mg ).
L'ecografia intravascolare ( IVUS ), la spettroscopia nel vicino infrarosso e la tomografia a coerenza ottica sono state eseguite in serie nelle due arterie coronarie non-correlate all'infarto al basale e dopo 52 settimane.
L'endpoint primario di efficacia era la variazione del volume percentuale dell'ateroma derivato dall' ecografia intravascolare dal basale alla settimana 52.
Due endpoint secondari potenziati erano i cambiamenti nell'indice di carico del nucleo lipidico massimo derivato dalla spettroscopia nel vicino infrarosso entro 4 mm ( valori più alti indicavano un maggiore contenuto lipidico ) e lo spessore minimo del cappuccio fibroso derivato dalla tomografia a coerenza ottica ( valori più piccoli indicavano placche vulnerabili con cappuccio sottile ) dal basale alla settimana 52.
Tra 300 pazienti randomizzati ( età media 58.5 anni; 56 donne, 18.7%; livello medio di colesterolo da lipoproteine a bassa densità, 152.4 mg/dl ), 265 ( 88.3% ) sono stati sottoposti a imaging IVUS seriale in 537 arterie.
A 52 settimane, la variazione media del volume percentuale dell'ateroma era -2.13% con Alirocumab rispetto a -0.92% con placebo ( differenza, -1.21%, P minore di 0.001 ). La variazione media dell'indice max-LCBI ( maximum lipid core burden index ) 4 mm è stata di -79.42 con Alirocumab contro -37.60 con placebo ( differenza, -41.24; P=0.006 ).
La variazione media dello spessore minimo del cappuccio fibroso è stata di 62.67 microm con Alirocumab rispetto a 33.19 microm con placebo ( differenza, 29.65 microm; P=0.001 ).
Eventi avversi si sono verificati nel 70.7% dei pazienti trattati con Alirocumab rispetto al 72.8% dei pazienti trattati con placebo.
Tra i pazienti con infarto miocardico acuto, l'aggiunta di Alirocumab bisettimanale per via sottocutanea, rispetto al placebo, alla terapia con statine ad alta intensità ha determinato una regressione della placca coronarica significativamente maggiore nelle arterie non-correlate all'infarto dopo 52 settimane.
Sono necessarie ulteriori ricerche per capire se Alirocumab migliori gli esiti clinici in questa popolazione. ( Xagena2022 )
Räber L et al, JAMA 2022; 327: 1771-1781
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